REGIMEN CONTRIBUTIVO (PARTE II)

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS 

Las cuotas moderadoras son aportes económicos que todo cotizante y beneficiario debe pagar para la prestación del servicio en salud como por ejemplo: consulta con medico general, especialista, exámenes de laboratorio, odontología etc. 

El valor que debe pagar el afiliado depende del ingreso reportado cada mes (básico mas novedades de nomina). 

Los pagos al sistema difieren de acuerdo con el nivel de ingreso que esta dado por rangos tal como se muestra en la tabla siguiente y para el año 2023.  

Viviana recibe en el mes de Enero de 2023 el salario mínimo ($ 1.160.000), su cuota moderadora a pagar por consulta con médico general lo fue de $ 4.100, pero para el mes de Febrero del mismo año su valor subió a $ 16.400, pues  en ese mes recibió una comisión por valor de $ 3.500.000 lo que significó para el sistema, un ingreso base de cotización (IBC) de $ 4.660.000 para estar en el rango B con una cuota moderadora de $ 16.400. 

Las cuotas moderadoras se aplica a: consulta medica externa, odontología, paramédica y medicina alternativa aceptada; consulta externa por medico especialista, formula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, exámenes de laboratorio clínico, exámenes de diagnostico por imagenología, urgencias cuando no se comprometa la vida o funcionalidad de la persona.

Ejemplos de urgencias que comprometen la vida o funcionalidad: Infarto, dolor abdominal con diagnostico de apendicitis, crisis de asma, heridas abiertas y profundas, hemorragias de consideración etc.  

Los Copagos son los aportes en dinero que corresponden  a una parte del valor del servicio demandado en hospitalización o cirugía. Aplica solo a BENEFICIARIOS. El cobro se da teniendo en cuenta el rango en que ase encuentra el afiliado cotizante y el evento. 

Luz Estella es beneficiaria y ha sido hospitalizada luego de una cirugía de apendicitis, ella por ser beneficiaria debe cancelar el copago por cirugía y hospitalización. 

Al señalar que debe pagar por cirugía y hospitalización referimos a los gastos ocasionados de la intervención y permanencia en sitio como medicinas, implementos requeridos etc.   

Los costos calculados son de $ 2.700.000 y el rango del cotizante es A. El evento es apendicitis. Por ese evento siendo rango A, lo máximo a cancelar lo será de $ 304.583.

En la practica no se cobra el valor máximo por evento, sino un porcentaje; lo cierto es que en el año si se tuvo varias intervenciones correspondientes a ese mismo evento, por ejemplo, debieron nuevamente hospitalizar y corregir problemas de apéndices; el valor no puede superar el tope máximo por evento, es decir los $ 304.583, pero si a Luz Estella le tuvieron en el año que hacer una cesárea con complicaciones, este será otro evento y el tope máximo al año no puede superar los $ 610.227. 

Importante: 

La imagen para determinar el % a tomar, usted debe:  

1. Exigir y revisar el valor total de la cuenta.

2. Al valor total facturado se debe aplicar el %. Ejemplo: La factura fue de $ 2.700.000 y multiplicamos por 11,50% (% rango A para Luz Estella), valor: $ 310.500

3. Verifique que el resultado no sea más alto que el valor máximo establecido por evento. Si el valor es mayor, le corresponde el valor del tope y si es menor, pagara ese valor y no el máximo del tope.  

Para el ejemplo Luz Estella debe pagar un valor igual al tope: $ 304.583(mirar tope en tabla)  o menor a este según negociación de EPS con IPS, pero nunca $ 310.500; ahora si a Luz Estella lo facturado fue $ 1.700.000 x 11,50: $ 195.500, solo podrá pagar ese valor como máximo o menor de acuerdo con IPS. 

4. Verificar si este evento se ha repetido en el año o si se trata de eventos diferentes para determinar si la sumatoria de cobros esta por debajo o por encima del tope máximo anual. 

El decreto 1652 de 2022 establece las excepciones para el cobro de cuota moderadora: 

Los Cotizantes y sus beneficiarios que deban someterse a prescripciones regulares en los siguientes diagnósticos: 

A. Diabetes mellitus 1 y 2

B. Hipertensión Arterial.

C. Enfermedades Huérfanas

D. Trasplantados.

E. Anemia o desnutrición aguda en pacientes de 5 o menos edad. 

F. Trastornos mentales. 

G. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

También existe excepción al cobro en los COPAGOS, entre otros: 

A. Atención integral en trasplante renal, corazón, hígado, medula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y cornea. 

B. Atención integral para el reemplazo articular. 

C. Atención integral del gran quemado.

D. Atención integral para el diagnostico y manejo de paciente infectado con VIH. 

E. Atención integral en pacientes con cáncer. 

F. Atención integral para pacientes con enfermedades congénitas.

 

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Toda consulta tiene un costo. 

JOSE EDUARDO MAYA AYUBI

Actualizado mayo 2 de 2023